Eskaeraren helburua / Objeto de la Solicitud
Udal zerbitzua / Area municipal	Deialdia edo eskatutako diru laguntza /Convocatoria ó tipo de subvención solicitada:
Kultura Cultura	Kultur elkarteei urteko egitaraua edo/eta ekintza bereziak Programas anuales y/o especiales para las diferentes asociaciones culturales
Jaiak Fiestas	Kultur elkarteei urteko egitaraua edo/eta ekintza bereziak Programas anuales y/o especiales para las diferentes asociaciones culturales
Kirolak Deportes	Kirol jarduera arrunt edo apartekoak / Actividades deportivas ordinarias y/o extraordinarias
Hezkuntza Educación	Ikastetxeek euskararen erbailera sustatzeko eskolaz kanpoko jarduerak / Actividades extraescolares que fomenten el uso del euskera
Gizarte Zerbitzuak Servicios sociales	Urretxun, beraien jarduera gizarte zerbitzuen alorrean Actividades en el ámbito de los servicios sociales en Urretxu
Nazioarteko lankidetza / Cooperación Internacional
Elkartea / Entidad
Elkarte eskatzailea Entidad solicitante
Helbidea Domicilio social
Posta kodea Código postal	Herria Municipio
Telefonoa Teléfono	Identifikazio fiskaleko zenbakia Número de identificación fiscal
EPosta Email
Arduraduna / Responsable
Arduradunaren izen-deiturak Nombre y apellidos del responsable
NAN DNI	Helbidea Domicilio
Posta kodea Código postal	Herria Municipio	Telefonoa Teléfono
Programa
Programaren izena Denominación del programa
Aurkeztu beharreko agiriak (Oinarri Orokorretako 6. art.) / Documentación a presentar (Art. 6 de Bases Generales)
Erakundearen estatutuen fotokopia (*) Fotocopia de los estatutos de la entidad	Entitatearen jarduera eta proiektuaren memoria Memoria de actividad de la entidad y del proyecto
Erakundearen IFKren fotokopia (*) Fotocopia del CIF de la entidad	Zerga obligazioak betetzen direnaren egiaztagiria Acreditación de hallarse al corriente de las obligaciones tributarias
Elkarteen Erregistro Nagusiaren ziurtagiria (*) Certificado Registro General de Asociaciones	Gizarte Segurantzarekiko obligazioak betetzen direnaren egiaztagiria Acreditación de hallarse al corriente de las obligaciones de Seg-Social
Entitatearen eta proiektuaren gastu-sarreren aurrekontua Presupuesto de gastos e ingresos de la entidad y del proyecto	Dirulaguntza jasotzeko zigortua ez dagoenaren zinpeko aitorpena Declaración jurada no estar sancionada penal ni administrativamente
Beste sarreren edota dirulaguntzaren zinpeko adierazpena Declaración jurada de otros ingresos y subvenciones	Berdintasunaren jarraipen fitxa Ficha de seguimiento de igualdad
Euskararen jarraipen fitxa Ficha de seguimiento del euskera	Garapenerako lankidetza-proiektuen fitxa (I. eranskina) Cooperación al desarrollo-ficha del proyecto (Anexo I)
Oinarri espezifikoetan eskatutako beste agiriak Otra documentación exigida en las bases específicas

(*) duten dokumentuak ez dira aurkeztu behar lehendik aurkeztu badira

(*) los documentos marcados no deben presentarse si en ejercicios anteriores han sido presentados.

Bankuko datuak / Datos bancarios
Banketxearen izena Entidad bancaria	Kontu zenbakia (20 digitu) Número de cuenta (20 dígitos)
Kontuaren jabea Titular de la cuenta
Aurkeztu beharreko dokumentazioa / Documentación a presentar Kontu korrontearen jabetza egiaztatzen duen bankuko agiria / Certificado bancario de pertenencia de c/c (*)
Hitz ematea / Compromiso
Azpian izenpetzen duenak hitz ematen du, dirulaguntza jasoz gero, Dirulaguntzen Ordenantza Erregulatzailean eta deialdian ezarritako baldintzak beteko dituela. El abajo firmante se compromete, en el supuesto de recibir subvención, a cumplir las condiciones establecidos en la Ordenanza Reguladora de subvenciones, así como las bases de la presente convocatoria.

Baimen klausula / Cláusula de autorización
Espreski baimena ematen diot Urretxuko Udalari, hala behar denean, zuzenean Gipuzkoako Foru Aldundiko Ogasun eta Finantza Departamentuari eskatzeko beharrezkoak diren zerga datuak dirulaguntzak eskatzeko baldintza guztiak betetzen direla kreditatu, egiaztatu eta datuak egunetzeko; baita, betiere adierazitako helbururako, edozein erakunderen edo administrazio publikoren darfu baseetatik beste edozein datu pertsonal lortzeko ere. Autorizo expresamente al Ayuntamiento de Urretxu para recabar directamente del departamento de Hacienda y Finanzas de la Diputación Foral de Gipuzkoa los datos tributarios necesarios para la acreditación, verificación y actualización, en su caso, del cumplimiento de todas las condiciones requeridas para la solicitud de subvenciones que se especifica en el presente escrito, así como cualquier otro dato de carácter personal que sea necesario para la finalidad mencionada, a obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismo o Administración Pública.. BAI/SI EZ/NO

Lekua eta data Lugar y fecha	Arduradunaren sinadura Firma del responsable