Izen-abizenak /Nombre y apellidos
N.A.N / DNI	Helbidea / Domicilio
Herria / Municipio	Posta kodea / Código.postal	Telefonoa / Teléfono
Posta elektronikoa / Correo electrónico

EGIAZTATZEN DUT / DECLARO
Diru-laguntza edo laguntza publikoak eskuratzea eragozten duen zehapen administratibo edo penalik ez duela eta horretarako legezko inolako debekurik ez duela, sexu-bereizkeriagatiko debekuak barne, Emakumeen eta Gizonen Berdintasunerako otsailaren 18ko 4/2005 Legearen azken xedapenetatik seigarrenean xedatutakoarekin bat etorriz. No estar sancionado/a penal ni administrativamente con la pérdida de la posibilidad de obtención de subvenciones o ayudas públicas, ni de hallarme incurso/a en prohibición legal alguna me inhabilite para ello, con inclusión de las que se hayan producido por discriminación de sexo de conformidad con lo dispuesto en la Disposición Final sexta de la Ley 4/2005, de 18 de febrero, para la Igualdad de Mujeres y Hombres.
Eta horrela jasota gera dadin eta beharrezko ondorioak sor ditzan, ziurtagiria luzatu eta sinatzen dut. Y para que así conste a los efectos oportunos, expido y firmo la presente certificación.
Urretxun / En Urretxu