ENTSEGU LOKALA ERABILTZEKO ESKABIDEA SOLICITUD DE UTILIZACIÓN DE SALA

Eskatzailea / Solicitante:

ESKATZAILEAREN DATUAK / DATOS DEL SOLICITANTE

Izen-abizenak / Nombre y apellidos	NA / DNI
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Helbidea eta herria / Dirección y localidad	Telefonoa
Noren ordezkari gisa / En representación de

TALDEAREN DATUAK / DATOS DEL GRUPO

Izen-abizenak / Nombre y apellidos	NA / DNI	Tfnoa / Tfno	e-posta	Urretxu-Zumarraga errolda / Padrón Urretxu-Zumarraga

JARDUERAREN DATUAK / DATOS DE LA ACTIVIDAD

Egunak / Días	Ordua / Hora	Erabiltzaile kopurua / Número de usuarios
: - :
Aurkeztu beharreko dokumentazioa / Documentación a presentar
1. Eskabide eredua modu egokian beteta / Impreso de solicitud debidamente cumplimentado. 2. Taldeko kideen nortasun agirien fotokopiak / Fotocopias de los Documentos de Identidad de los componentes del grupo.
Goian adierazitako aretoa aipatutako egun eta orduetan erabiltzeko baimena eskatzen dut. Jarritako datu guztiak egiazkoak direla adierazten dut.	Solicito autorización para la utilización de la sala para el día y hora arriba señalados. Declaro que los datos arriba indicados son ciertos.

Urretxu, 20 ko ren . a

Sinadura / Firma