Eskaeraren helburua / Objeto de la Solicitud
Deialdia edo eskatutako diru laguntza Indicar convocatoria ó tipo de subvención solicitada:
Eskaera zein udal zerbitzutara zuzentzen den Área del Ayuntamiento a la que se dirige la solicitud:

Eskatzailea / Solicitante
Izen-abizenak Nombre y apellidos
N.A.N DNI	Helbidea Domicilio
Herria Municipio	Posta kodea Código postal	Telefonoa Teléfono
Posta elektronikoa Correo electrónico
Aurkeztu beharreko agiriak / Documentación a presentar
NAN-ren fotokopia Fotocopia del DNI	Errolda agiria Certificado de empadronamiento
Aurkezten den beste dokumentazioa (Deialdi bakoitzaren oinarri espezifikoen arabera) Documentación que se presenta (de acuerdo a las bases específicas de cada línea de subvención)
Bankuko datuak / Datos bancarios
Banketxearen izena Entidad bancaria	Kontu zenbakia (20 digitu) Número de cuenta (20 dígitos)
Kontuaren jabea Titular de la cuenta
Aurkeztu beharreko dokumentazioa / Documentación a presentar Kontu korrontearen jabetza egiaztatzen duen bankuko agiria / Certificado bancario de pertenencia de c/c (*)
Hitz ematea / Compromiso
Azpian izenpetzen duenak hitz ematen du, dirulaguntza jasoz gero, Dirulaguntzen Ordenantza Erregulatzailean eta deialdian ezarritako baldintzak beteko dituela. El abajo firmante se compromete, en el supuesto de recibir subvención, a cumplir las condiciones establecidos en la Ordenanza Reguladora de subvenciones, así como las bases de la presente convocatoria.
Baimen klausula / Cláusula de autorización
Espreski baimena ematen diot Urretxuko Udalari, hala behar denean, zuzenean Gipuzkoako Foru Aldundiko Ogasun eta Finantza Departamentuari eskatzeko beharrezkoak diren zerga datuak dirulaguntzak eskatzeko baldintza guztiak betetzen direla kreditatu, egiaztatu eta datuak egunetzeko; baita, betiere adierazitako helbururako, edozein erakunderen edo administrazio publikoren darfu baseetatik beste edozein datu pertsonal lortzeko ere. Autorizo expresamente al Ayuntamiento de Urretxu para recabar directamente del departamento de Hacienda y Finanzas de la Diputación Foral de Gipuzkoa los datos tributarios necesarios para la acreditación, verificación y actualización, en su caso, del cumplimiento de todas las condiciones requeridas para la solicitud de subvenciones que se especifica en el presente escrito, así como cualquier otro dato de carácter personal que sea necesario para la finalidad mencionada, a obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismo o Administración Pública.. BAI/SI EZ/NO
Lekua eta data Lugar y fecha	Eskatzailearen sinadura Firma del/la solicitante

Eskaerako datu pertsonalak interesatuaren onespenez jasotzen dira eta Urretxuko Udalak tratamendu automatizatua emango die, abenduaren 5eko 3/2018, Lege Organikoan (Datu pertsonalen babesa eta eskubide digitalen bermea) izapidetutakoa jarraituz. Interesatuek datuok eskuratzeko, ezeztatzeko, zuzentzeko eta aurka egiteko eskubidea erabili ahal izango dute Urretxuko Udalaren aurrean.	Los datos personales contenidos en esta solicitud se recogen con el consentimiento del interesado, y serán objeto de tratamiento automatizado por el Ayuntamiento de Urretxu, quien actuará con arreglo a lo establecido en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. Los interesados podrán ejercer los derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición ante el Ayuntamiento de Urretxu.