Eskatzailea / Solicitante:

Izen-deiturak edo sozietatearen izena / Nombre y apellidos o razón social	NAN-IFK / DNI-CIF

Agiria aurkezten duena / Presentador del documento:

Izen-deiturak edo sozietatearen izena / Nombre y apellidos o razón social	NAN-IFK / DNI-CIF

Jakinarazpenak bidaltzeko datuak / Datos para envío de notificaciones:

Helbidea / Domicilio	KP Herria /CP Municipio
Probintzia / Provincia	Telefonoa:	Email:

Ondorengo agiriak aurkezten ditu: / Presenta la documentación siguiente:

an bidez eskatuta. (Erabakia, Osoko Bilkura edo Gobernu Batzordearen idatzia, Alkatetza).	Requerida por: (Acuerdo, Resolución, Escrito de Pleno, C. de Gobierno, Alcaldía) de fecha .

Urretxu, 20 ko ren a

Sinadura / Firma