Eskaeraren helburua / Objeto de la Solicitud
Deialdia edo eskatutako diru laguntza Indicar convocatoria ó tipo de subvención solicitada:
Eskaera zein udal zerbitzutara zuzentzen den Área del Ayuntamiento a la que se dirige la solicitud:
Eskatzailea / Solicitante
Izen-abizenak Nombre y apellidos
N.A.N DNI	Helbidea Domicilio
Herria Municipio	Posta kodea Código postal	Telefonoa Teléfono
Posta elektronikoa Correo electrónico
Aurkeztu beharreko agiriak / Documentación a presentar
NAN-ren fotokopia Fotocopia del DNI
Aurkezten den beste dokumentazioa (Deialdi bakoitzaren oinarri espezifikoen arabera) Documentación que se presenta (de acuerdo a las bases específicas de cada línea de subvención)
Bankuko datuak / Datos bancarios
Banketxearen izena Entidad bancaria	Kontu zenbakia (20 digitu) Número de cuenta (20 dígitos)
Kontuaren jabea Titular de la cuenta
Aurkeztu beharreko dokumentazioa / Documentación a presentar Kontu korrontearen jabetza egiaztatzen duen bankuko agiria / Certificado bancario de pertenencia de c/c
Hitz ematea / Compromiso
Azpian izenpetzen duenak hitz ematen du, dirulaguntza jasoz gero, Dirulaguntzen Ordenantza Erregulatzailean eta deialdian ezarritako baldintzak beteko dituela. El abajo firmante se compromete, en el supuesto de recibir subvención, a cumplir las condiciones establecidos en la Ordenanza Reguladora de subvenciones, así como las bases de la presente convocatoria.

Datuen egiaztapena/ Verificación de datos
Urretxuko Udalak zuzenean egiaztatuko ditu sektore publikoko edozein erakundetan beharrezkoak diren datuak Oinarri-arau Espezifikoetan jasotako laguntzak eskuratzeko eta zehazki, ondorengo kontsulta hauek egingo ditu: - Interesdunak Gizarte Segurantzarekin eta Foru Ogasunarekin zerga obligazioak betetzen dituela. Interesduna egiaztatze horren aurka ager daiteke, eta kasu horretan eskatutako ziurtagiriak aurkeztu beharko ditu. El Ayuntamiento de Urretxu verificará directamente los datos necesarios en cualquier entidad del sector público, para acceder a las ayudas recogidas en las Bases Específicas y concretamente, realizará las siguientes consultas: - Que el interesado se halla al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias frente a la Seguridad Social y la Hacienda Foral. El interesado podrá oponerse a dicha acreditación, debiendo aportar en ese caso los certificados requeridos. Aurka nago, eta beraz, eskatutako dokumentazioa aurkezten dut. No estoy de acuerdo, y en consecuencia, aporto la documentación requerida
Lekua eta data Lugar y fecha	Eskatzailearen sinadura Firma del/la solicitante

Eskaerako datu pertsonalak interesatuaren onespenez jasotzen dira eta Urretxuko Udalak tratamendu automatizatua emango die, abenduaren 5eko 3/2018, Lege Organikoan (Datu pertsonalen babesa eta eskubide digitalen bermea) izapidetutakoa jarraituz. Interesatuek datuok eskuratzeko, ezeztatzeko, zuzentzeko eta aurka egiteko eskubidea erabili ahal izango dute Urretxuko Udalaren aurrean.	Los datos personales contenidos en esta solicitud se recogen con el consentimiento del interesado, y serán objeto de tratamiento automatizado por el Ayuntamiento de Urretxu, quien actuará con arreglo a lo establecido en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. Los interesados podrán ejercer los derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición ante el Ayuntamiento de Urretxu.