Eskatzailea / Solicitante:

Izen-deiturak edo sozietatearen izena / Nombre y apellidos o razón social	NAN-IFK / DNI-CIF

Agiria aurkezten duena / Presentador del documento:

Izen-deiturak edo sozietatearen izena / Nombre y apellidos o razón social	NAN-IFK / DNI-CIF

Jakinarazpenak bidaltzeko datuak / Datos para envío de notificaciones:
Helbidea / Domicilio	KP Herria /CP Municipio
Probintzia / Provincia	Telefonoa:	Email:

Animalia / Animal	Erreferentzi zenbakia / Nº referencia

Eskaria /Solicitud:

Adinez nagusia naiz eta, erantzirik doazen ziurtagiriak egiaztatzen duten bezela 1999ko 50/1999 Legeak eta, 2002ko Martxoaren 22ko 287/2002 Errege Dekretuak eskatutako baldintzak betetzen ditudanez, arrau horretan arriskutsuak bezala sailkatuta edukitzeko lizentzia eskatzen dut.	En mi condición de persona mayor de edad, cumpliendo los requisitos exigidos por la Ley 50/1999, de 23 de Diciembre y el Real Decreto 287 / 2002, de 22 de Marzo, según la documentación acreditativa que se adjunta, solicito licencia para la tenencia de animales clasificados como potencialmente peligrosos por la normativa citada.

Aurkezten diren agiriak /Documentación que se presenta:

Eskatzailearen N.A.N / D.N.I de la persona solicitante
Eskatzailearen bi argazki berri (NAN tamaina eta koloretan). Dos fotografías recientes de la persona solicitante (tamaño DNI y en color).
Zigor aurrekariak eskatzeko baimena / Autorización para solicitar antecedentes penales.
Gaitasun físiko eta psikikoaren agiria / Documento justificativo de capacidad física y psíquica.
Animalia erroldatu zeneko imprimakia. / Impreso del censado del animal.
Udal-tasaren ordainagiria./ Justificante de pago de la tasa municipal.
Abenduaren 23ko 50/1999 Legeko 13 artikuan finkatutako zigor osagarrietakorik ez izatearen zinpeko aitorpena. / Declaración jurada de no estar incurso en otras sanciones recogidas en el art.13 de la Ley 50/1999 de 23 de diciembre.
Erantzukizun zibileko aseguruko poliza (gutxienez 120.000 €takoa) eta polizaren ordainagiria. Póliza de seguro de responsabilidad civil (por al menos 120.000 €) y justificante de pago de la póliza.

Urretxu, 20 ko ren a

Sinadura / Firma