Eskatzailea / Solicitante:

Izen-deiturak edo sozietatearen izena / Nombre y apellidos o razón social	NAN-IFK / DNI-CIF

Agiria aurkezten duena / Presentador del documento:

Izen-deiturak edo sozietatearen izena / Nombre y apellidos o razón social	NAN-IFK / DNI-CIF

Jakinarazpenak bidaltzeko datuak / Datos para envío de notificaciones:
Helbidea / Domicilio	KP Herria /CP Municipio
Probintzia / Provincia	Telefonoa:	Email:

Hildakoa / Fallecido/a	Heriotza data / Fecha de defunción

Hildakoa erraustua izan dela adierazi eta bere errautsak herriko udal-hilerrian dauden kolunbarioetako batean sartzea eskatzen du, udal-ordenantzak jasotzen dituen baldintzetan	Comunica que el fallecido/a ha sido incinerado/a y solicita que sus cenizas se recojan en uno de los columbarios existentes en el cementerio municipal de la localidad, de acuerdo a las condiciones que se disponen al respecto en la ordenanza municipal.
Aurkezten duen dokumentazioa: - Eskatzailearen NANaren fotokopia. - Edozein erraustegitan erraustu dela egiaztatzen duen agiria. - Heriotza egiaztagiria.	Documentación que presenta: - Fotocopia del DNI del solicitante. - Documento que acredite haber realizado la incineración en cualquier crematorio. - Certificado de defunción.

Urretxu, 20 ko ren a

Sinadura / Firma